HIV AIDS: la pandemia dimenticata

Negli ultimi due anni e mezzo siamo stati confrontati con la pandemia di Covid-19 che ha riportato il tema delle infezioni nella quotidianità di ognuno. Il coronavirus all’origine del Covid-19 ha infettato una buona fetta dell’umanità e causato oltre 6,6 milioni di decessi, imponendosi come il virus respiratorio più devastante dopo l’influenza spagnola del 1918-1919. Esiste un’altra pandemia, oggi un po’ dimenticata, quella del virus dell’immunodeficienza umana (HIV).

Le origini del contagio

Nel 1981 cinque giovani uomini sono stati ricoverati in un ospedale di Los Angeles per una strana polmonite causata dal fungo Pneumocystis jirovecii (a quel tempo chiamato Pneumocystis carinii). Fino ad allora questa severa infezione era stata osservata solo in persone con una grave immunodeficienza conseguenza di tumori e chemioterapie. Gli uomini ricoverati erano omosessuali, ciò che fece subito pensare alla possibilità di un’infezione a trasmissione sessuale. Nei mesi successivi si osservarono migliaia di casi con la strana sindrome che colpiva non solo omosessuali maschi, ma anche persone che avevano fatto uso di droghe per via endovenosa e persone che avevano ricevuto trasfusioni di sangue o altri prodotti ematici (come il fattore ottavo per gli emofiliaci), ciò che rendeva sempre più plausibile l’ipotesi di un’infezione virale. In tempi relativamente rapidi, ossia nel 1983, veniva identificato un nuovo retrovirus che ora è chiamato virus dell’immunodeficienza umana. Come nel caso del coronavirus, anche l’HIV è una zoonosi, ovvero un virus trasmesso da differenti specie di scimmie. Il virus che ha avuto un impatto planetario diffondendosi in tutti i continenti è l’HIV-1, molto simile a un virus identificato negli scimpanzé. Si stima che fino a oggi l’HIV-1 abbia causato oltre 80 milioni d’infezioni e 40 milioni di morti. Secondo l’agenzia dell’ONU che si occupa di HIV/AIDS (UNAIDS), nel 2021 38,4 milioni vivevano con HIV di cui oltre due terzi nell’Africa subsahariana.

La scoperta di una terapia efficace

Dopo la scoperta dell’HIV, nei laboratori di tutto il mondo è stata avviata la ricerca per identificare sostanze attive contro il nuovo virus. Il primo farmaco utilizzato è stato l’AZT (zidovudina), utilizzato nei primi studi clinici nel 1987, ossia pochi anni dopo la scoperta del virus. I risultati dei primi studi erano incoraggianti poiché il farmaco rallentava la progressione dell’immunodeficienza. Purtroppo l’utilizzo di un’unica sostanza (monoterapia) e anche di due sostanze contemporaneamente (biterapia) non era sufficiente per bloccare completamente la replicazione del virus, permettendo a quest’ultimo di sviluppare una resistenza. Il giro di boa è avvenuto nel 1996 quando al congresso mondiale dell’AIDS a Vancouver in Canada sono stati presentati i risultati dei primi studi clinici con le triterapie, che dimostravano un grande e duraturo successo nel bloccare la replicazione del virus e impedire la progressione da una malattia asintomatica all’AIDS conclamato. Inizialmente l’indubbio progresso è stato offuscato dagli effetti avversi dei farmaci che avevano un impatto negativo sulla qualità di vita delle persone con HIV.

Dagli anni 2000 le terapie sono diventate sempre più precise ed efficaci con netta riduzione degli effetti avversi ed è anche stato possibile concentrare la terapia in un’unica pillola. Oggi le persone che vivono con HIV hanno una speranza di vita paragonabile a quella delle persone senza l’infezione, spesso assumendo un’unica pastiglia al giorno. Grazie alle potenti terapie l’infezione HIV è diventata una condizione cronica di regola asintomatica e le persone affette dal virus hanno una vita sociale senza restrizioni. Per le donne con HIV è possibile una procreazione senza il rischio di trasmettere il virus al neonato. In effetti, la triterapia, oltre a salvaguardare la salute delle persone infette, le rende non più contagiose. Le coppie cosiddette "siero-differenti", ossia un partner portatore dell’HIV e l’altro no, possono avere rapporti sessuali non protetti senza la paura costante di trasmettere il virus al partner. Ciò presuppone un’aderenza ottimale alla terapia, in modo da mantenere il virus a un livello non più misurabile nel sangue e nel corpo. I dati a sostegno della non contagiosità delle persone con HIV trattate efficacemente sono stati pubblicati per la prima volta nel 2008 da un gruppo di esperti svizzeri (cosiddetto Swiss statement). Molti anni più tardi, nel 2018, anche UNAIDS ha pubblicato la dichiarazione U=U (undetectable=untransmittable): quando il virus non è detettabile nel sangue non è neppure trasmissibile.

La ricerca in Ticino e in Svizzera

Il contributo dei ricercatori svizzeri nella ricerca sull’HIV/AIDS è stato fondamentale. Alcuni pionieri tra cui il Prof. Ruedi Lüthi dell’Università di Zurigo, il Prof. Bernard Hirschel dell’Università di Ginevra hanno fondato, con il sostegno di Bertino Somaini dell’Ufficio federale di sanità pubblica e con l’aiuto degli altri ospedali universitari, lo Studio Svizzero della Coorte HIV (www.SHCS.ch). Ad oggi nell’SHCS sono stati inclusi oltre 21’000 partecipanti, facendone una delle maggiori coorti di persone con HIV a livello mondiale. Alla raccolta di dati partecipano i centri universitari svizzeri, San Gallo e il Ticino. La coordinazione operativa in Ticino è assicurata da un infermiere dedicato agli studi clinici presso il Servizio di malattie infettive dell’Ospedale Regionale di Lugano, ma alla raccolta dati partecipano specialisti in tutti gli ospedali EOC e presso studi privati.

Nei primi anni dopo la fondazione della coorte l’analisi dei dati ha permesso di caratterizzare lo spettro delle malattie opportunistiche associate all’immunodeficienza. Prima dell’arrivo delle potenti terapie antivirali, sono state studiate a fondo le terapie efficaci nel combattere, perlomeno transitoriamente, le malattie opportunistiche. Con l’arrivo dei farmaci antiretrovirali, gli studi SHCS hanno confermato il successo delle triterapie, ma anche sensibilizzato gli specialisti sul rischio di effetti avversi. Le conoscenze acquisite nell’ambito della ricerca farmacologica delle università e dell’industria, gli studi clinici con nuove combinazioni di farmaci e le osservazioni epidemiologiche, sono il fondamento del successo delle odierne terapie molto efficaci e di regola ben tollerate. Malgrado gli indubbi progressi ottenuti, è importante che la ricerca sull’HIV/AIDS possa continuare poiché, ancora oggi, non abbiamo una terapia in grado di eliminare completamente il virus dal corpo. Le guarigioni documentate dall’HIV sono tre e hanno comportato un trapianto del midollo osseo, un trattamento con elevati rischi di complicazioni ed eseguito primariamente per curare delle forme di leucemia. Inoltre, solo una miglior comprensione dell’interazione tra virus e sistema immunitario potrebbe rilanciare la ricerca per un vaccino contro l’HIV. Il Ticino partecipa dall’inizio allo Studio Svizzero della Coorte HIV, inizialmente come centro satellite di Zurigo e dal 1996 come centro indipendente.

Il ruolo della genetica

Più vecchi più velocemente

Grazie agli efficaci trattamenti antiretrovirali, la speranza di vita nelle persone che vivono con HIV (PVHIV) si avvicina sempre di più a quella della popolazione generale. Malgrado ciò, il rischio di malattie legate all’invecchiamento, come ictus, diabete, osteoporosi e malattia coronarica, sembra più frequente.

I telomeri (una componente dei cromosomi) si raccorciano in modo naturale durante la vita e sono considerati un marcatore biologico del processo d’invecchiamento. Nella popolazione generale, è stato dimostrato che una minor lunghezza dei telomeri è associata all’aumento del rischio d’infarto miocardico. Le PVHIV potrebbero avere dei telomeri più corti rispetto alle persone non infette a causa di una predisposizione al loro accorciamento all’inizio dell’infezione da HIV, come conseguenza dell’importante stress subito dal sistema immunitario. Alcuni studi mostrano che un trattamento antiretrovirale efficace rallenta il processo di accorciamento dei telomeri.

Uno studio svizzero pubblicato di recente si è chinato sull’associazione tra telomeri corti e aumento del rischio d’infarto miocardico nelle PVHIV, indipendentemente dai classici fattori di rischio cardiovascolare come il tabagismo, l’ipertensione arteriosa e l’ipercolesterolemia. I risultati suggeriscono che le persone con telomeri più lunghi hanno un rischio d’infarto miocardico due volte più basso rispetto alle persone con telomeri più corti, indipendentemente dagli altri fattori di rischio cardiovascolare. A titolo di paragone, il tabagismo o un tasso di colesterolo elevato aumentano a loro volta il rischio d’infarto miocardico di due volte.

È dimostrato dunque che esiste un’associazione indipendente tra la lunghezza dei telomeri e il rischio d’infarto miocardico. Questa nuova informazione permetter di ottimizzare la scelta della terapia antiretrovirale e la presa a carico dei fattori di rischio cardiovascolari.

Danni quasi permanenti

La mucosa intestinale, mai più come prima

Durante la fase acuta dell’infezione con HIV, il virus si replica facilmente nella mucosa intestinale distruggendone l’integrità. Questo fenomeno è responsabile di sintomi gastrointestinali e dell’attivazione del sistema immunitario. Molti studi scientifici hanno dimostrato come questa stimolazione cronica del sistema immunitario sia responsabile della progressione e della severità della malattia anche in soggetti trattati con terapia antiretrovirale. La terapia è infatti in grado di bloccare efficacemente la replicazione virale, ma non in tutti gli individui la mucosa intestinale viene rigenerata in maniera completa.

Grazie alla collaborazione tra il gruppo di ricerca diretto dalla Prof.ssa Mariagrazia Uguccioni, presso l’Istituto di Ricerca in Biomedicina, e il Servizio di malattie infettive dell’Ente Ospedaliero Cantonale, è stato possibile identificare una delle cause legate alla scarsa rigenerazione della mucosa intestinale in individui che vivono con HIV. Studiando le cellule del sangue di circa 60 individui infetti, abbiamo infatti osservato una ridotta capacità delle cellule del sistema immunitario di raggiungere la mucosa intestinale e quindi ripararla. Il futuro sviluppo di terapie mirate al ripristino di tutte le funzioni delle cellule del sistema immunitario, da associare a quelle che prevengono la replicazione virale, migliorerebbe ulteriormente la qualità di vita delle persone che hanno contratto il virus.

*Viceprimario di medicina interna e responsabile del Servizio Malattie Infettive EOC