Cure a domicilio e costi inevitabilmente fuori controllo

Non pare esserci una fine all’aumento della domanda di prestazioni socio-sanitarie, in ambito di cura e assistenza a domicilio. Questo, è un dato di fatto. Come limitare questo inarrestabile incremento? Occorrerebbe intervenire sulle prescrizioni, ma sarebbe un cambiamento di paradigma non da poco, che significherebbe mettere pressione ai medici. In altre parole, vorrebbe dire ridurre il diritto automatico ad avere certe prestazioni e farle pagare al cittadino. Però, tale rimedio, per ragioni culturali, sarebbe difficilmente praticabile in Svizzera.

‘Limitare l’offerta ma su basi scientifiche’

Anche di questo aspetto ha parlato il professore della Supsi Domenico Ferrari nel suo intervento intitolato “Costi dell’assistenza e cure a domicilio a carico dei Comuni fuori controllo”, presentato ieri sera nell’ambito dell’assemblea del Servizio di assistenza e cure a domicilio del Luganese (Scudo). In estrema sintesi, una strada praticabile, per frenare l’impennata dei costi, sarebbe quella di contenere l’offerta, ma sulla base di criteri scientifici ed espliciti, di analisi dei costi sufficientemente chiari. Per intenderci, come quelle in uso da alcune casse malati, che escludono dai contratti alcuni medici, a parità di prestazione erogata, perché ritenuti troppo costosi.

In dieci anni, esplose le ore fatturate

Andiamo con ordine. Il professore si è basato sulle cifre dell’Ufficio federale di statistica, mettendo a confronto i costi nei cantoni svizzeri. Ebbene, negli ultimi dieci anni, dal 2011 al 2021, l’incremento della domanda nel comparto, in termini di evoluzione del numero di ore fatturate, è davvero impressionante: + 58 per cento nel pubblico, + 312,8% nelle imprese a scopo lucrativo di diritto privato e + 182,3% per gli indipendenti. La differenza risiede nella tipologia di prestazione erogata nell’ambito delle cure di lunga durata (quelle infermieristiche), mentre il discorso è simile, ma con numeri diversi, rispetto ai servizi legati all’economia domestica. Sono cifre nazionali, ma la tendenza all’aumento è una costante e dalle cifre fornite, non c’è nulla che possa dimostrare quale parte dell’aumento di prestazioni è indotta dall’offerta.

L’impennata delle società private

Tuttavia, la presenza di società private continua a crescere: emblematici, da questo punto di vista, sono i numeri sull’evoluzione del numero di fornitori di prestazioni (totale) 2011-2021, dal quale risulta una crescita di infermieri privati del 198 per cento e di società private del 137,3%, mentre l’offerta pubblica ha subito una diminuzione del 6,7%. Come giudica le critiche nei confronti del settore privato da parte degli Spitex pubblici? «La sensazione – risponde il professore – è che il settore privato si sia inserito in questo mercato creando scompiglio. Un settore, quello privato, che è nato attraverso una pianificazione soprattutto pubblica, quando ancora il fenomeno non era così in forte crescita e come risposta a una domanda intrinseca all’invecchiamento della popolazione e alla tendenza a restare di più a domicilio».

Un fenomeno sottostimato

Ferrari ha pure illustrato cifre che dimostrano come, in ambito privato, le risorse umane abbiano mediamente una formazione inferiore rispetto al personale impiegato negli spitex pubblici. Il professore comprende le rimostranze degli enti pubblici. Sostiene che «a livello di pianificazione il fenomeno sia stato forse un po’ lasciato andare. Sarebbe stato necessario un monitoraggio rispetto ai criteri di qualità, rispetto al tipo di organizzazione e ai profili delle persone che forniscono le prestazioni. I meccanismi di pianificazione e di monitoraggio andrebbero resi più trasparenti e allineati tra gli spitex pubblici e quelli privati. Una moratoria per proteggere chi è già sul mercato non avrebbe molto senso, perché sarebbe lesivo nei confronti della concorrenza e porrebbe problemi riguardo alla libertà di commercio».

Bisogna poter confrontare le spese

Secondo lei, come si potrebbe (o dovrebbe) procedere per limitare l’incremento dei costi? «Il problema andrebbe affrontato a livello di pianificazione – osserva Ferrari –. Anzitutto, bisognerebbe avere a disposizione una chiara presentazione dei costi, da parte dei servizi privati e di quelli pubblici, che già lo fanno. Gli spitex pubblici, che operano su mandato cantonale, inoltre, lamentano il fatto di doversi occupare di una serie di prestazioni, che i privati non fanno e quindi potrebbero concentrarsi unicamente sulle prestazioni di loro interesse. I servizi pubblici hanno un obbligo di presa a carico, teoricamente, non possono rifiutare utenti. Cosa che invece possono fare i privati, che quindi hanno la possibilità di scremare i rischi, assumendo la cura del paziente che, rispetto ai parametri, consuma meno prestazioni».

Tra pubblico e privato, confronto da fare

Quanto potrebbe essere diffuso questo ‘sintomo’? «Sono fenomeni che teoricamente possono esistere e, ribadisco, andrebbero esaminati e gestiti attraverso un chiaro scorporo dei costi. Si dovrebbe poter mettere a confronto le prestazioni a pazienti particolarmente gravosi, che il settore privato non accetterebbe. E poter valutare quanto costano le prestazioni di interesse pubblico, che il cantone chiede di svolgere agli enti pubblici ma non a quelli privati. Questa valutazione viene eseguita solo parzialmente oggi», precisa Ferrari, che suggerisce alcune soluzioni per contenere l’impennata dei costi: «Bisognerebbe migliorare le regole del gioco. Occorrerebbe arrivare a un tracciamento dei costi e a poter confrontare le dimensioni paragonabili dei settori pubblici e quelli privati, affinché si possa quantificare l’utente medio (che beneficia delle stesse prestazioni dal pubblico e dal privato). Poi, sul monitoraggio, bisognerebbe poter analizzare la qualità delle prestazioni erogate». A livello organizzativo, una soluzione già praticata, è quella della messa in rete, anche se spesso si constata carenza di collaborazione.

Settore da osservare nell’insieme

Nei Cantoni in cui c’è un forte orientamento ambulatoriale (Come in Ticino ma anche a Ginevra, nel Jura, a Neuchâtel e a Vaud), i tassi di ricorso alle case per anziani sono più bassi ma, nel contempo, è elevato l’uso dei servizi di cura e assistenza a domicilio. Rispetto alla ‘dicotomia’ pubblico-privato, il professore propone di allineare i contratti di prestazione, per facilitare il confronto. Bisognerebbe definire il contenuto delle prestazioni, in particolare di quelle “in competizione”, scorporare quei servizi che il pubblico è chiamato a svolgere, per mandato cantonale, giungere alla misurazione sistematica della complessità della casistica e uniformare le competenze del personale. Ferrari, in ogni caso, fa notare che la popolazione considerata anziana (over 65 anni) è in forte crescita e che l’osservazione dell’evoluzione della spesa sanitaria andrebbe considerata nel suo insieme e non a comparti stagni.