‘Mi rifiutano l’epilazione della barba per un piccolo risparmio’

Una formulazione standard di poche parole che può adombrare un percorso di vita già pieno di ostacoli: "Non siamo in grado di accordare la nostra partecipazione alle spese in questione". È il diniego che non di rado le persone che decidono di intraprendere una transizione di genere ricevono dalle casse malati per la copertura di certi trattamenti, come la depilazione definitiva o l’operazione al seno, e che per alcuni può risultare «devastante». A usare l’aggettivo è Lynn Bertholet, presidente dell’associazione ginevrina Épicène che si prefigge di favorire l’inclusione delle persone trans nella società e promuovere per loro una medicina di qualità: «C’è chi prova la sensazione di non essere riconosciuto, chi quella di trovarsi di fronte a una montagna insormontabile di problemi amministrativi e giuridici che si interpone nel cammino verso il raggiungimento della propria identità». Prevalentemente in Romandia, Épicène segue tra i 15 e i 20 dossier all’anno di persone che necessitano di sostegno giuridico per controversie con le loro casse malati durante il processo di riallineamento di genere. Invisibili al radar delle statistiche sono invece coloro che decidono di battersi da soli o che accettano in silenzio decisioni basate su presupposti falsi.

‘È una questione di principio. E di diritto’

Giulia (vero nome noto alla redazione) fa parte di chi non si è dato per vinto nonostante la sua cassa malati abbia rifiutato a tre riprese di riconoscerle la depilazione laser della barba: «Potrei pagarla di tasca mia, ma è una questione di principio. E di diritto». Un master nell’ambito del management all’Univerità di Tampere e un diploma post-laurea conseguito nel Regno Unito, attiva da qualche anno in un’azienda multinazionale con sede nel Locarnese, Giulia ha iniziato la procedura per il riallineamento di genere poco più di due mesi fa. «Assieme alla cura ormonale avrei dovuto cominciare con il trattamento dermatologico per rimuovere la barba, ma la mia assicurazione malattia mi ha detto che al momento non ho diritto alla copertura dei costi per quest’ultimo». Secondo il medico e lo psichiatra di Giulia, e per l’associazione Transgender network Switzerland (Tgns) a cui si è rivolta, le motivazioni addotte dalla cassa malati sono «ingiustificate». Nella prima decisione di rifiuto è riportato il preavviso sfavorevole del medico di fiducia dell’assicurazione, con la nota che una nuova richiesta può essere sottoposta solo dopo 12 mesi di terapia ormonale in quanto questa comporterebbe una riduzione della barba e quindi un risparmio sul numero di sedute di trattamento laser. «Il mio medico sostiene che la riduzione sarebbe traducibile in una seduta in meno rispetto alle circa dieci necessarie», riporta Giulia. Un risparmio minimo di fronte a un lungo lasso di tempo in cui gli ormoni agirebbero su altri aspetti fisici creando con la barba un contrasto che rispetto agli auspici di Giulia potrebbe risultare imbarazzante. «Per contro c’è un rischio concreto che barba inizi a diventare bianca rendendo l’operazione di depilazione molto più complicata e costosa in quanto richiederebbe l’impiego dell’elettrocoagulazione».

Tramite il suo medico ha dunque chiesto alla cassa malati di tornare sulla sua decisione allegando una valutazione psichiatrica in cui la rimozione della barba è ritenuta una "procedura essenziale". La sua sospensione, secondo l’esperto, "potrebbe compromettere l’intero processo con severe ripercussioni sul quadro psicopatologico della paziente". Nella replica con la conferma del preavviso sfavorevole, la cassa malati ha aggiunto che "l’assunzione dei costi relativi al trattamento dei caratteri sessuali secondari diventa a carico dell’Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Aos) solo quando è stata data l’indicazione operativa per il cambio di sesso, non è il caso nella fattispecie". «Si tratta di una motivazione assolutamente inconsistente basata oltretutto su una concezione della transessualità anacronistica, come confermato da Tgns – valuta Giulia –. Senza contare che, contraddicendo questa linea, nel frattempo la stessa assicurazione sanitaria mi ha riconosciuto il trattamento logopedico per la femminilizzazione della voce, anche questo un carattere sessuale secondario». Dopo una nuova richiesta di revisione e un nuovo diniego, è arrivata la decisione definitiva di rifiuto motivata con il fatto che non sarebbe rispettato il principio di economicità del trattamento in quanto la terapia sarebbe più conveniente dopo 6-12 mesi. E così Giulia ha deciso di adire le vie legali. «Sto affrontando la questione con determinazione, ma so che non tutti reagiscono in questo modo. Ho voluto raccontare il mio caso perché temo che le casse malati possano adottare con una certa sistematicità questo tipo di approccio verso le persone trans che non sono in gran numero e che magari non hanno l’intraprendenza o l’animo per affrontare simili battaglie. Voglio dire loro che non sono sole».

‘Il solo modo per dar sollievo a una sofferenza psichica’

Si tratta di battaglie che possono essere logoranti, testimonia Bertholet: «A volte la questione si risolve al primo reclamo, ma altre comporta un grande dispendio di tempo e di energie, e in certi casi anche di soldi. Il nostro invito è però di non scoraggiarsi e rivolgersi ad associazioni come la nostra per una consulenza. Noi offriamo gratuitamente la prima ora». Épicène è composta da tre avvocati e un giurista, non ha sovvenzioni statali, pratica tariffe parecchio al di sotto della media, e ha un fondo a disposizione per i casi più complessi: «Gran parte del lavoro che facciamo è di tipo volontario in quanto spesso le persone trans sono precarie a livello di formazione e lavoro, e hanno pochi mezzi a disposizione – illustra la presidente –. Il più grande problema è però che con le opposizioni e i ricorsi, i tempi possono dilatarsi fino a diventare anni, e se nel frattempo la persona non ha modo di pagare le prestazioni in anticipo, il processo di transizione si arena».

Esistono alcuni tipi di prestazioni che le casse malati provano con maggior frequenza a rifiutare, evidenzia Bertholet: «Da una parte ci sono i trattamenti che talvolta vengono considerati meramente estetici, come proprio la depilazione. Il Tribunale federale però ha più volte sentenziato che nel quadro della disforia di genere si tratta del solo modo di dare sollievo alla sofferenza psichica di una persona e quindi l’epilazione cura una malattia ai sensi della LAMal». Un altro argomento spesso avanzato è la supposta violazione dell’uguaglianza di trattamento: «Provano spesso a dire che se una donna ha il seno piccolo e lo vuole aumentare, la cassa malati non paga e ciò dovrebbe valere anche per le persone trans secondo il principio di equità. Anche in questo caso il Tribunale federale ha sconfessato tale tesi dicendo che l’uguaglianza di trattamento deve essere applicata a dei casi comparabili e una donna cisgender (la cui identità di genere corrisponde al sesso biologico assegnatole alla nascita, ndr) e una donna trans non lo sono dal punto di vista medico». C’è poi un terzo tipo di linea che viene seguito con una certa costanza, ed è quello che chiede di aspettare un certo lasso di tempo dall’inizio della terapia ormonale prima di intraprendere altri trattamenti, come nel caso di Giulia. «Non esiste alcuna regola che lo stabilisca – sostiene Bertholet –. Anzi, l’endocrinologo può confermare che il trattamento ormonale purtroppo non ha effetti sufficientemente apprezzabili sulla quantità di barba, sulla voce o sul seno. Spesso da solo è totalmente insufficiente per dare un’apparenza femminile o maschile alla persona che transiziona. Si tratta semplicemente di tentativi per non pagare». Rispetto alla richiesta di programmare un’operazione agli organi genitali per poter intraprendere altri trattamenti, la presidente di Épicène dice che «è del tutto infondata. Tale operazione non è più obbligatoria per cambiare i propri documenti, si può benissimo decidere di essere una donna non operata e desiderare di non avere la barba».

‘Manca la volontà di formazione a livello medico’

Oltre ai consapevoli tentativi di raggiro, tante volte secondo Bertholet c’è il rischio di incappare in medici di fiducia delle casse malati senza alcuna conoscenza in materia di transidentità: «Molti non conoscono la disforia di genere e anche se ora se ne parla più di prima, rimangono dei casi abbastanza rari e non c’è alcun interesse a formarsi in questo ambito». Ma in generale, lamenta la presidente di Épicène, «la formazione dei medici svizzeri sulla questione trans è scarsa o nulla: «A Ginevra e in qualche altro cantone dal 2020 sono previste due ore sull’argomento, a fronte di sei anni di studio. Anche per ciò la medicina di questo tipo nel nostro Paese è pessima. I chirurghi che operano a Basilea, Zurigo o Losanna sul cambiamento di sesso non hanno esigenze di formazione sufficienti. E ci sono molte persone che vanno all’estero perché le operazioni in Svizzera sono troppo rischiose e hanno dei cattivi risultati». Per questo l’associazione si batte anche per fare in modo che venga allestito un centro di chirurgia specializzato in Svizzera. «Siccome i medici che se ne occupano sono ripartiti su tre ospedali, non praticano abbastanza operazioni per essere pratici. Gli standard della World professional association for transgender health (Wpath) raccomandano almeno 24 operazioni all’anno come minimo, e nessuno di questi medici ne pratica tante». Bertholet deplora inoltre che in altri Paesi si impiegano tecniche, addirittura sconosciute in Svizzera, che sono molto meno invasive e producono risultati migliori. «Queste operazioni all’estero sono anche meno care che da noi, ma è quasi impossibile farsele riconoscere dalle casse malati svizzere». Quello di Giulia non è quindi un caso isolato. «Purtroppo no – asserisce Bertholeth –. Attualmente come associazione abbiamo una vertenza aperta al Tribunale federale, due alla Corte cantonale di Ginevra e otto ancora a livello di casse malati».

Santésuisse: ‘Non possiamo condividere la critica generale espressa’

Per una presa di posizione, abbiamo interpellato Santésuisse, associazione mantello delle casse malati, chiedendo se riconosce l’esistenza del problema descritto. «Il finanziamento del cambio di genere è generalmente coperto dagli assicuratori malattia – premette il portavoce Ivo Giudicetti –. Le persone transgender ricevono le prestazioni mediche a cui hanno diritto. Naturalmente, i requisiti medici e legali devono essere soddisfatti. Questi criteri uniformi sono applicati nella valutazione individuale caso per caso. Perciò, i medici di fiducia si occupano intensamente del tema attraverso formazioni specifiche e perfezionamenti intensivi. Esiste pure un gruppo di lavoro interdisciplinare sotto la guida della Società svizzera dei medici di fiducia e dei medici degli assicuratori. Ciò è importante per stare al passo con i tempi, perché gli sviluppi in questo campo sono molto dinamici». Rispetto alla rimozione laser della barba, Giudicetti dichiara: «Non conosciamo i dettagli dei singoli casi. In generale, possiamo dire che ha senso dal punto di vista medico iniziare l’epilazione solo alcuni mesi dopo il trattamento ormonale. Ciò che è in linea con l’attuale conoscenza medica. Senza conoscere i singoli casi, sappiamo che i medici di fiducia trattano con molta attenzione ogni singola situazione, specialmente in questo campo. A causa dell’orientamento medico descritto sopra, non possiamo condividere la critica generale espressa. Naturalmente, l’epilazione laser della barba può essere un elemento del piano di trattamento per il cambio di genere ed è finanziato a seconda del caso».