‘Senza Efas resteremo scoperti per altri 15 anni’

Dottor Broggini, quanto influiscono oggi le casse malati nella scelta che fa un medico di indirizzare un paziente verso un trattamento ambulatoriale piuttosto che stazionario, o viceversa?

Ben poco. È una scelta ‘tecnica’, fatta dal medico curante in base a criteri prettamente medici e tenendo conto delle condizioni personali e sociali del paziente. In linea di massima scelgo l’ambulatoriale, così il paziente evita il ricovero in un ambiente che comunque è estraneo. Se però l’intervento non può essere fatto ambulatorialmente, o se il paziente ha bisogno di maggior protezione, allora scelgo lo stazionario.

In un’intervista alla ‘Aargauer Zeitung’, il consigliere nazionale del Ps e sindacalista David Roth afferma che Efas [vedi box sotto, ndr] è stato pensato proprio per permettere alle casse malati di influenzare maggiormente questa scelta.

Sinceramente non lo capisco. Le casse propongono modelli assicurativi alternativi basati su reti di medici [che limitano in misura più o meno importante la libertà di scelta del paziente, ndr]. Qui effettivamente gli assicuratori potrebbero avere un’influenza maggiore. Dipende però sempre dal medico: io, ad esempio, non sono legato in modo strutturale a una rete. Decido in modo del tutto autonomo, in collaborazione col paziente, gli specialisti e/o l’ospedale. La sinistra qui cade in contraddizione.

A cosa si riferisce?

La sinistra vuole una cassa malati unica e pubblica, con premi in base al reddito. Non sono per forza contrario. Ma non è questo il punto. La contraddizione? Da un lato, si afferma che le casse malati hanno un peso eccessivo in queste scelte; dall’altro, si promuove una cassa malati unica il cui potere decisionale sarebbe ben più determinante di quello esercitato attualmente dalla cinquantina di casse esistenti.

Obiettivo dichiarato di Efas è anche di migliorare il coordinamento delle cure, nella misura in cui le casse sarebbero incentivate a promuovere modelli assicurativi alternativi – quelli basati sulle cure integrate, ad esempio – con sconti più consistenti sui premi. Non intravede il rischio di un’eccessiva limitazione della libertà di scelta del paziente?

Il rischio lo vedo, sì. Questi modelli già da tempo sono ampiamente diffusi Oltralpe. Stanno prendendo piede anche in Ticino. Una ‘rete’ è formata da medici che stabiliscono rapporti ‘privilegiati’ e uniformano l’approccio terapeutico. Solitamente, poi, un ‘case manager’ funge da coordinatore nel percorso di cura. In sé, sul piano prettamente sanitario, ciò non è negativo. Anzi. Il problema è che le reti esistenti sono spesso esclusive: gli assicurati che scelgono questo modello ‘devono’ andare da certi medici e non da altri. Questo lede la libertà di scelta del paziente. Se poi le casse, o chi per esse, gratificano finanziariamente i medici che fanno determinate scelte, è ancora peggio. Il medico deve sempre mantenere la propria indipendenza, la sua libertà di scelta sul piano terapeutico, in base alle sue competenze e alla sua esperienza clinica e umana. Altrimenti si rischia di incrinare il rapporto di fiducia costruito nel tempo col paziente.

Efas sulla carta incentiva lo sviluppo di queste reti di cura integrate. Il rischio è dietro l’angolo.

Non lo so, sinceramente. L’argomentazione dei contrari, su questo e su altri aspetti della riforma, mi sembra molto vaga. Non affidiamoci a ipotesi non suffragate da elementi concreti. Restiamo su ciò che è tangibile.

Che cosa è ‘tangibile’?

Efas è una ridefinizione dei ruoli di casse malati e cantoni nel finanziamento delle prestazioni sanitarie. Corregge una lacuna originaria dell’assicurazione malattie obbligatoria [entrata in vigore nel 1996, ndr]. Intendiamoci: la Lamal è stata un fondamentale passo avanti: per la prima volta, lo Stato veniva coinvolto nel finanziamento delle prestazioni. Il suo difetto è che lo ha lasciato fuori dal settore ambulatoriale. A quell’epoca andava bene così. Nel frattempo però la tecnologia in campo medico ha fatto enormi progressi. Interventi che solo pochi anni fa richiedevano un ricovero, oggi li possiamo fare in regime ambulatoriale. La conseguenza è che i premi sono schizzati verso l’alto [perché sono le casse malati a farsi carico del 100% dei costi in quest’ambito, ndr]. Efas tiene conto di quest’evoluzione e corregge il tiro: con questa riforma, per la prima volta nella storia svizzera lo Stato interverrebbe nel finanziamento di tutti i processi di cura, compreso in quello ambulatoriale. Avrà dunque più voce in capitolo. Questo è un cambiamento di paradigma!

I contrari affermano il contrario: grazie a Efas, ad esempio, lo Stato scaricherà sulle casse una parte del finanziamento delle cure nelle case per anziani e a domicilio. Gli assicuratori, invece, spadroneggeranno.

Non è vero. Il potere le casse malati ce l’hanno solo se glielo si lascia. Sarà così anche con Efas, che intanto però consentirà allo Stato di dire la sua anche nel settore ambulatoriale. E se proprio la sinistra vuole togliere questo presunto potere alle casse malati, nessuno le impedisce di rilanciare la cassa malati unica e pubblica e i premi in funzione del reddito.

Sindacati e Ps sostengono che, a lungo termine, l’inclusione delle cure di lunga durata (case per anziani o assistenza a domicilio) vanificherà l’effetto di sgravio che Efas dovrebbe avere nei primi anni sui premi. Anzi, alla lunga i premi cresceranno a un ritmo superiore di quanto non farebbero col sistema attuale. Non è un azzardo dire di sì a questa riforma?

Azzardo è dare per certa una cosa simile! La popolazione invecchia, le cure di lungodegenza acquisiranno importanza: questo è chiaro. D’altra parte, queste cure oggi incidono ‘soltanto’ per un 15% sulla spesa sanitaria. Invece, ben il 40% dei costi sono generati dall’ambulatoriale, e sono gli assicurati a pagarlo tramite i premi. Questo è immorale! Senza contare che l’invecchiamento della popolazione inciderà sempre di più non solo sulla spesa sanitaria nel settore delle cure di lunga durata, ma anche in quelli ambulatoriale e stazionario. Ma mi lasci dire un’altra cosa.

Prego.

Efas è sostenuto dal Consiglio federale e praticamente da tutti i partiti, i cantoni [non dal Ticino, ndr] e le organizzazioni dei settori interessati. Non credo che tutti si sbaglino.

Su un aspetto sono tutti d’accordo: con Efas i pazienti dovranno sborsare di più di tasca propria in caso di ospedalizzazione.

Lo stazionario è destinato a perdere peso nel panorama delle cure, mentre l’ambulatoriale – che può costare anche fino a quattro volte meno dello stazionario – continuerà a crescere. D’altra parte, alcuni interventi effettuati ambulatorialmente (quelli di cardiochirurgia, ad esempio) sono tuttora estremamente costosi. Quello che non è giusto è che vengano pagati per intero dalle casse con i premi degli assicurati.

I contrari affermano che per favorire la ‘svolta ambulatoriale’ basterebbe ampliare la lista degli interventi da eseguire obbligatoriamente in questo modo, senza bisogno di una maxiriforma.

È assurdo! Limitarsi a questo, senza modificare i flussi di finanziamento, come fa Efas, vorrebbe dire penalizzare ulteriormente gli assicurati, perché si aumenterebbe il costo dell’ambulatoriale finanziato al 100% dalle casse e quindi solo dai cittadini tramite i premi. Sarebbe inaccettabile. Dobbiamo stare molto attenti a rinunciare a quest’opportunità. Ci stiamo mettendo 15 anni per avere questa riforma. Se verrà respinta, rimarremo scoperti per altri 15. Metteremo dei cerotti, uno peggiore dell’altro. E così non cureremo la ferita di fondo: l’onere eccessivo che per molti cittadini rappresentano i premi di cassa malati.