Freno alla spesa sanitaria o semplici obiettivi di costo?

Cosa chiede l’iniziativa?

Di introdurre un freno ai costi nel settore sanitario. La Confederazione, di concerto con i Cantoni, le casse malati e gli altri fornitori di prestazioni, dovrebbe garantire che l’aumento dei costi a carico dell’assicurazione malattie obbligatoria (Lamal) non sia nettamente superiore all’incremento dei salari medi e alla crescita dell’economia nazionale.

Come funziona il meccanismo?

Se due anni dopo l’accettazione dell’iniziativa (nel 2026, dunque) l’aumento medio dei costi sanitari per assicurato è superiore di oltre il 20% all’aumento dei salari nominali e i partner tariffali (Cantoni, ospedali, medici, casse malati, farmacisti, laboratori, case di cura) non hanno ancora adottato misure vincolanti, Confederazione e Cantoni devono intervenire imponendo provvedimenti per contenere i costi, con effetto a partire dal 2027.

Di quali misure si parla?

L’iniziativa non lo specifica. L’Alleanza del Centro, che l’ha lanciata nella primavera del 2020, menziona alcune piste, alcune già battute invano, altre in corso di attuazione: digitalizzazione del settore sanitario (dossier elettronico del paziente incluso), riduzione del prezzo dei farmaci (generici inclusi), riduzione del prezzo degli esami del sangue, ‘ambulatorializzazione’ degli interventi oggi effettuati in regime stazionario. Sarà comunque il Parlamento, se del caso, a stabilire nella legge d’attuazione di quanto potranno aumentare i costi a lungo termine, che forma prenderà il meccanismo e quali misure Confederazione e Cantoni potranno adottare.

Perché il tema è rilevante?

Perché in Svizzera i costi del settore sanitario superano ormai i 90 miliardi di franchi (2022: 91,5 miliardi). Oltre un terzo (34,5 miliardi) sono finanziati dall’assicurazione di base. Tra il 2012 e il 2022 i costi per abitante a carico di quest’ultima sono aumentati del 31%, dal 2000 sono più che raddoppiati. Anche se venissero adottati correttivi, il sistema entro il 2040 sarebbe di due terzi più caro, secondo uno studio pubblicato nel 2022 dal Boston Consulting Group. Da un lato, dunque, costi della salute (e premi di cassa malati, che ne sono il riflesso) in forte crescita; dall’altro, Prodotto interno lordo (+10% tra il 2012 e il 2022) e salari nominali (+6%) che non tengono il passo: non è un caso se l’onere dei premi sul budget familiare è indicato da molti svizzeri come la preoccupazione numero uno.

Perché i costi della salute aumentano?

È naturale che aumentino: ciò è dovuto, non solo in Svizzera, sia all’evoluzione demografica (cresce il numero delle persone anziane e dunque quello dei malati cronici), sia ai progressi della medicina (nuovi e costosi farmaci e apparecchiature sempre più performanti, ai quali si ricorre con sempre maggior frequenza). Una parte dell’incremento dei costi, tuttavia, è evitabile: è quella riconducibile a doppioni, incentivi controproducenti e strutture inefficienti, che determinano numerosi trattamenti ingiustificati dal punto di vista medico.

Non è stato fatto niente per contrastare questa evoluzione?

Qualcosa si è fatto. Il Consiglio federale, ad esempio, negli ultimi anni ha adottato diverse misure (intervento sul tariffario medico Tarmed, riduzione periodica del prezzo dei farmaci, adeguamento delle tariffe dei laboratori, ecc.) che hanno permesso di ridurre i costi sanitari di svariate centinaia di milioni di franchi l’anno. Dal 2018 il Governo ha anche proposto al Parlamento un paio di ‘pacchetti’: buona parte delle misure che contenevano sono state respinte o annacquate. Dal canto loro, i Cantoni sono responsabili della pianificazione ospedaliera e possono pilotare l’apertura di nuovi studi medici. Ma su questo fronte non si segnalano progressi nel contenimento dei costi.

Perché c’è anche un controprogetto?

Perché anche il Consiglio federale e il Parlamento riconoscono che occorre affrontare “un problema grave”. Vogliono però tenere conto del fatto che esistono ragioni comprensibili (l’invecchiamento della popolazione, i progressi della medicina) per cui i costi della salute aumentano. Il controprogetto indiretto (a livello di legge) prevede che il Consiglio federale stabilisca ogni quattro anni, previa consultazione dei fornitori di prestazioni, quale sia l’aumento massimo dei costi a carico dell’assicurazione di base. Anche i cantoni possono stabilire propri obiettivi di costo e di qualità, tenendo conto di quelli del Consiglio federale. Una commissione di monitoraggio vigilerà sull’evoluzione dei costi nei vari settori e sulla qualità delle prestazioni erogate; emanerà raccomandazioni all’attenzione della Confederazione e dei partner tariffali circa le misure correttive da adottare qualora gli obiettivi venissero superati. Il controprogetto (contro il quale può essere lanciato il referendum) entra in vigore se l’iniziativa viene respinta.

Chi è per l’iniziativa? Chi è contro?

L’iniziativa è stata lanciata nel 2020 dall’Alleanza del Centro. Quello di Gerhard Pfister e il Pev (evangelici) sono gli unici partiti a sostenerla. Per il sì è schierata anche Santésuisse, una delle due organizzazioni mantello degli assicuratori malattia. Curafutura invece raccomanda di votare no. Anche Consiglio federale, Parlamento e Cantoni respingono l’iniziativa. A combatterla è un ampio comitato formato da esponenti di tutti gli altri partiti (Udc, Ps, Plr, Verdi, Verdi liberali) e da numerose organizzazioni del settore sanitario, tra le quali la Fmh (medici), H+ (ospedali), l’Associazione svizzera infermiere e infermieri (Asi), quella dei medici di famiglia e dell’infanzia (Mfe) e pharmaSuisse (farmacisti).

Cosa dicono i favorevoli?

• È solo andando alla radice del problema (cioè l’aumento dei costi), e non limitandosi ad agire sui sintomi (i premi, oggetto dell’iniziativa del Ps per limitarne l’onere al 10% del reddito disponibile), che a lungo termine si potrà ridurre l’onere per le famiglie derivante dai premi di cassa malati.
• Il sistema attuale è pieno di cattivi incentivi. Il settore sanitario, ad esempio, è l’unico mercato regolamentato dallo Stato in cui i fornitori di servizi possono fissare i prezzi e determinare il numero di prestazioni che fatturano. Gli attori del sistema non hanno dunque alcun interesse a frenare l’aumento dei costi. Imporre un freno è l’unico modo per creare consapevolezza, spingendoli a evitare trattamenti inutili o troppo costosi e così a contenere il volume delle prestazioni. Stando al Centro, il potenziale di efficienza è notevole: 6 miliardi di franchi all’anno. Li si possono ricavare senza che ci vada di mezzo la qualità o che si debba razionare le cure.
• Il controprogetto è giudicato “insufficiente”: non garantisce che le misure di riduzione dei costi vengano effettivamente attuate e, se gli obiettivi di risparmio specificati non saranno raggiunti, non prevede soluzioni vincolanti. Così avrebbe voluto il Consiglio federale. La maggioranza del Parlamento però si è messa di traverso, annacquando il meccanismo immaginato dal Governo. Gli obiettivi di costo sono quel che è rimasto al termine di un lungo iter avviato dal Consiglio federale nel 2017, quando un gruppo d’esperti incaricato di individuare misure per contenere i costi della salute propose tra l’altro ben più incisivi tetti di spesa vincolanti (o ‘budget globali’), presto abbandonati.

Cosa dicono i contrari?

• Il meccanismo è troppo rigido: non tiene conto di altri fattori che incidono sui costi della salute, come l’invecchiamento della popolazione (e il conseguente aumento dei malati cronici e di affezioni come il diabete e il cancro) o i progressi della medicina. Invece, crea una esclusiva, “assurda” e “pericolosa” relazione fra Pil, salari e costi della salute. Un legame che a rigor di logica implica una riduzione dei costi della salute qualora la congiuntura economica dovesse peggiorare, com’è stato il caso durante la pandemia, quando i bisogni sanitari invece sono esplosi.
• In questo modo si corre il rischio di dover limitare le prestazioni mediche e di creare una medicina a due velocità. Le assicurazioni dovrebbero in futuro appellarsi a un tetto dei costi e ciò significherebbe per i pazienti dover pagare di tasca propria una visita medica su tre entro i prossimi 20 anni. Se il tetto ai costi fosse stato creato nel 2000, attualmente non sarebbe più coperto il 37% di tutti i servizi. Per chi dispone solamente di un’assicurazione di base, e non può permettersi le ‘complementari’, non sarebbe quindi più garantito un accesso tempestivo a cure di qualità e innovative.
• Oltre che un razionamento delle cure, si rischia anche un peggioramento delle condizioni di lavoro, perché gran parte degli oneri del ramo è da far risalire a salari e personale. Inoltre gli ospedali, molti dei quali già oggi alle prese con problemi finanziari, sarebbero i primi a soffrirne. Si rischierebbe un esodo di medici e una conseguente crescente carenza di specialisti.
• La soluzione ideale è il controprogetto indiretto. Gli attori del settore sanitario dovranno giustificare in anticipo perché e in che misura i costi aumenteranno nei singoli ambiti, creando così trasparenza sull’evoluzione delle spese. Se gli obiettivi di costo verranno superati, Consiglio federale e Cantoni dovranno vagliare misure correttive.

Cosa dicono i sondaggi?

A inizio marzo l’iniziativa del Centro raccoglieva un 72% di pareri favorevoli (37% ‘sì’, 35% ‘piuttosto sì’), secondo un sondaggio commissionato da Tamedia/20 Minuten. Lo scorso dicembre l’istituto Sotomo ha sondato gli umori della popolazione per conto dell’associazione Gesundheitswesen mit Zukunft (Settore sanitario con futuro), formata da Fmh, H+ e da altre organizzazioni contrarie all’iniziativa: solo un 39% degli interpellati si era detto intenzionato a votare sì.