Una cassa malati può opporsi a cure inutili

Una cassa malati può imporre un primo punto di contatto quando un assicurato ricorre a cure mediche non coordinate che risultano inefficaci e antieconomiche. Secondo il Tribunale federale (Tf), l'introduzione di un cosiddetto "gatekeeper" è quindi compatibile con il principio della libera scelta del medico.

Il caso concerne un'assicurata argoviese che aveva fatto ricorso a un trattamento non coordinato, soprattutto in psichiatria (una pratica nota come "doctor shopping"). Helsana, la cassa malati presso la quale la ricorrente aveva stipulato l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Aoms) con libera scelta dei fornitori, ha ordinato una perizia su questi trattamenti.

Su questa base, l'assicuratore ha deciso di limitare la copertura alle cure fornite o ordinate da un istituto multidisciplinare e approvate dal suo consulente medico. Il Tribunale delle assicurazioni del Canton Argovia ha sostanzialmente confermato la decisione, imponendo un "guardiano" che avrebbe fornito il trattamento o indirizzato la paziente ad altri fornitori.

Criteri Eae

In una sentenza pubblicata oggi, il Tribunale federale ha ribadito che l'Aoms copre le prestazioni mediche a condizione che siano efficaci, appropriate ed economiche ("criteri Eae"). Tuttavia, sulla base di una perizia, Helsana ha concluso che il suo assicurato aveva ricevuto in precedenza un trattamento che non soddisfaceva tali criteri.

In queste circostanze, la cassa malati ha potuto imporre un modello che prevede un piano di cura da parte di un'istituzione che svolge il ruolo di coordinatrice. Questo approccio è compatibile con il principio della libera scelta del medico.

Inoltre, secondo la terza Corte di diritto pubblico del Tf, l'imposizione di un "gatekeeper" non costituisce una violazione dei diritti fondamentali del ricorrente. L'azione della cassa malati può essere nell'interesse dell'assicurato, che viene così protetto da un trattamento inutile dal punto di vista medico.